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醫保服務

發布時間:2020-06-16      作者: 臨汾市人民醫院

臨汾地區城鎮職工基本醫療保險

診療項目管理范圍和目錄管理暫行辦法

〖臨地勞字(2000)102號〗

一、根據國家、省有關規定以及《臨汾地區城鎮職工基本醫療保險實施方案》,制定本辦法。

二、基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目:

(一)臨床治療必須安全有效、費用適宜的診療項目;

(二)由省物價部門會同衛生部門制定了收費標準的診療項目;

(三)由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。

三、基本醫療保險診療項目范圍和目錄根據臨床診斷、治療的基本需要、兼顧我區經濟狀況和醫療技術水平的差異的原則,做到科學合理,方便管理。

四、基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍;

(一)服務項目類:

1、未列入《臨汾地區城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》及《特殊病種范圍管理暫行規定》的疾病診療費用;

2、掛號費、院外會診費、病歷工本費、出診費、自請特別護士等特需醫療服務費;

3、非醫囑特級護理費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費。

(二)非疾病治療項目類:

1、各種美容、健美項目、非功能性整容、矯形及生理缺陷的檢查、設計、手術,治療處置費用(如:治療粉刺、座瘡、疤痕、色素沉著、雀斑、黑斑、老人斑、脫痣、護膚、平疣、面膜、口吃、打鼾<呼吸窘迫癥手術除外>、兔唇、隆鼻、對眼、斜視矯正、單眼皮改雙眼皮、穿耳、腋臭、植發、多毛癥、染發、假發、潔牙、牙列不齊矯治、色斑牙、隆乳、平足、割六指、健身按摩的費用等);

2、各種減肥、增胖、增高、戒毒、戒煙等費用;

3、各種健康體檢(如:婚前醫學檢查、游泳體檢、出境體檢、入學體檢等費用);

4、各種預防、保健性的診療項目(如:各種疫苗、預防服藥、預防接種、疾病普查、疾病跟蹤隨訪費等);

5、各種醫療咨詢、醫療鑒定(如:心理咨詢、保健咨詢、營養咨詢、婚育咨詢、性咨詢、疾病預測、人體信息診斷儀檢查費等);

6、打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、醫療事故等的醫療費;

7、因自然災害、食物、酒類、藥品中毒等因素造成的急、危、重病人搶救發生的醫療費用。

(三)診療設備及醫用材料類:

1、應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目;

2、眼鏡、義齒(如:樁冠、套冠、種植牙等)義眼、義肢、助聽器等康復性器具;

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械(如:各種按摩器、理療器具、磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項鏈、降壓手表、藥枕、藥墊、藥物背心、各種牽引帶、拐杖、鋼頭頸、護膝帶、提睪帶、胃托、腹托、腎托、子宮托、人工肛門袋、一次性導尿袋〈器〉);

4、除注射器、輸液器、輸血器、國產普通導管以外的一次性材料費以及省、地物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

5、擅自增加的診療項目和擅自提高收費標準所發生的一切費用。

(四)治療項目類:

1、各種器官或組織移植的器官或組織源;

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;

3、近視眼矯形術,各種生理缺陷的手術,潔牙、鑲牙、牙列不整矯形、色斑牙治療、牙科整畸、牙科烤瓷;

4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性的治療項目。

(五)其他

1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目;

3、出國以及港、澳、臺地區(含公派人員)探親、開會、洽談、考察、講學、工作期間所發生的醫療費;

4、應出院而拒不出院者,從院方開出出院之日起所發生的一切費用。掛名住院、病種目錄外住院和不符合入院標準的病人所發生的住院醫療費用;

5、治療期間與患者病情無關的醫療費,處方與診斷不符合的藥品費;

6、未經物價、勞動、衛生主管部門批準的,醫院自定項目和自制藥品,以及醫院、藥店擅自提高收費標準,超出國家定價的部分;

7、單位參保前拖欠的醫療費,中斷繳費而未補,期間發生的醫療費,停保后發生的醫療費;

8、參保人員自行到非定點醫院、藥店就醫購藥費用,自行轉診、轉院費用;

9、謀取第二職業的在職人員,被外單位聘任的離退休人員因受傷或工作勞累所致疾病的醫療費;

10、超過規定標準的住院床位費;

11、未列入區域衛生規劃的大型醫療設備,在實行基本醫療保險制度改革之前,未經衛生行政部門批準的,實行基本醫療保險制度改革之后,未經衛生行政部門和勞動行政部門批準的,不得納入基本醫療保險支付范圍。

12、住院期間加收的一切保險費。

五、基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍:

(一)診療設備及醫用材料類

1、應用X-射線計算機體層攝影裝置(CT)、立體定向發射裝置(γ-刀、X-刀、超聲刀、鈥激光刀、激光刀)、心臟及血管造影X線機(含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等費用超過100元以上的大型醫療設備進行的檢查、治療項目,其費用由個人負擔30%,統籌基金負擔70%;對特殊檢查結果實行陽性率指標控制,并定期公布。未達標的特殊檢查費用,醫療保險統籌基金不予支付(陽性率:CT≥75%、ECT≥75%、MRI≥70%)。

2、體外震波碎石與高壓氧艙治療等費用高與常規治療50%一生的治療項目,其費用由個人負擔30%、統籌基金負擔70%;常規治療技術能夠醫治,但本人要求采用高新技術設備的,其治療費用由本人負擔。

3、安裝國產普及型人工器官(心臟瓣膜、人工晶體、人工喉和人工骨髖關節)、血管支架、體內置放材料、心臟起搏器、購置器官及材料的費用,由本人負擔30%、統籌基金負擔70%;施行人體器官、組織移植等手術的費用,由個人負擔30%。統籌基金負擔70%。

4、省、地物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料,(列清名單),其費用由個人負擔30%,統籌基金負擔70%。

5、使用進口醫用材料時,比照國產同類材料價格支付。

(二)治療項目類:

1、血液透析、腹膜透析;

2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、骨髓移植;

3、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目;

4、心導管檢查治療項目(如:射頻消融術、心瓣膜球囊擴張、左右心室造影、漂浮導管檢查、PTCA、左右心導管檢查治療的項目)。

上述項目的治療費用,由個人負擔30%、統籌基金負擔70%。

(三)省勞動廳規定的價格昂貴的醫療儀器與設備的檢查、治療項目的醫用材料等項目和費用,個人自付比例均參照上述同類項目的自付比例執行。

六、參保人員發生的診療項目費用,屬于基本醫療保險不予支付費用診療項目目錄以內的,基本醫療保險基金不予支付;屬于基本醫療保險支付部分費用診療項目目錄以內的,先有參保人員按規定比例自付后,再按基本醫療保險的規定支付;基本醫療保險不予支付費用和支付部分費用診療項目目錄以外的,按基本醫療保險的規定支付。

七、本《辦法》自發布之日起施行。

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